COVID-19関連追加(202099日)

 

Covid-19に対してのフェイシャルマスクとは】

Perspective(視点)

Gandhi M, et al. Facial Masking for Covid-19 — Potential for “Variolation” as We Await a Vaccine. N Engl J Med. Sep 8, 2020. doi: 10.1056/NEJMp2026913.

SARS-CoV-2が世界的な広がりを続ける中,Covid-19パンデミック対策の柱の一つである「ユニバーサル・フェイシャル・マスク」が,病気の重症度を下げるのに寄与し,新規感染の大多数が無症状であることを確実にするかもしれない.この仮説が実証されれば,普遍的にマスクを着用することは,免疫を生み出し,米国や他の地域でのウイルスの拡散を遅らせる「variolation: 人痘接種法」の一形態となるだろう(ワクチンを待つ時の).

3月には,有症状感染者と同様に1)前症状あるいは無症状感染者の鼻や口からSARS-CoV-2ウイルスが高率に排出されているという報告が散見されるようになったことが,マスクを着用することが普遍的になった重要な理由の1つである.無症状感染者からの感染を防ぐためには,普遍的にマスクを着用することが有効と考えられている.したがって,43日には米国疾病対策予防センター(CDC)はコミュニティにおける感染率の高い地域では一般の人は布製のフェイスマスクを着用するよう推奨した(この推奨は,一様ではないが,米国において守られている).

他の呼吸器ウイルスに関連した過去のエビデンスでは,マスクを着用することで,ウイルス粒子が鼻や口に入るのを防ぐことで、着用者を感染から守ることができることが示されている2)世界中で実施された疫学調査では,特に2003年のSARSパンデミックの際に集団でマスクを着用する習慣になったアジア諸国において,公共の場でマスクを着用することとパンデミック対策に強い関係があることが示唆されている最近のボストンにおけるデータによると,3月下旬に市立病院において,普遍的にマスクを着用するようになった後,医療従事者のSARS-CoV-2感染が減少したことが示されている

SARS-CoV-2 は,完全な症状の欠如から肺炎,ARDSおよび死に至るまで,無数の臨床症状を引き起こす変幻自在の能力を持っている.最近のウイルス学的,疫学的,生態学的なデータから,フェイスマスクを着用することが,感染者の重症度を低下させるかもしれないという仮説が導き出されている3).この可能性は,病気の重症度はウイルス播種量(inoculation)に比例するという長年のウイルス病因論と一致している.1938年以来,研究者たちは,主に動物モデルを用いて,ウイルスの致死量(lethal dose),すなわち曝露された宿主の50%が死亡する量(LD50)という概念を探求してきた.SARS-CoV-2のように宿主の免疫応答がウイルスの病原性に重要な役割を示すウイルス感染症では,高いレベルのウイルス播種量は自然免疫防御を圧倒し調節不全に陥れ,病気の重症度を高める実際,免疫機構のダウンレギュレーションは,デキサメタゾンが重症Covid-19感染症の転帰を改善させるメカニズムの一つである.ウイルス播種が病気の症状に影響を与えるという概念の証明として,SARS-CoV-2感染のゴールデンハムスターモデルに,高用量のウイルスを播種させた場合、Covid-19の症状がより重症化した4)

SARS-CoV-2感染の重症度を決定する上でウイルス播種量が重要であるとすれば,マスクを着用するもう一つの理由は,着用者の曝露されるウイルス播種量を減らし,引き続き起こる臨床病態への影響を軽減することではないかと考えられる.マスクはウイルスを含む飛沫をろ過することができるので(マスクの種類によってろ過能力が異なる)2)マスクをすることで曝露する人が吸い込むウイルス播種量を減らすことができるかもしれないこの理論が正しいとすれば,受容性と接着性を高めるどのようなタイプのマスクであっても2),集団におけるマスクの着用が,無症状SARS-CoV-2感染の割合を増加させることに寄与している可能性がある7月中旬にCDCは,SARS-CoV-2の典型的な無症状感染率を40%と推定しているが,マスクを普遍的に着用している環境では無症状感染率が80%以上になると報告されており,この仮説に対する観察的なエビデンスを提供している.集団のマスク着用を取り入れた国は,重症Covid-19の割合,死亡率の面で優れていたこれは,限られた環境ではあるが,有症状感染から無症状感染への移行を示唆している.ゴールデンハムスターの別の実験では,サージカルマスクを着用したハムスターは感染する可能性が低く,感染したとしても無症状であるか,マスクを着用していないハムスターよりも症状が軽いことが示されている.

SARS-CoV-2は感染力が強く,有症状者のサーベイランスだけでは感染を食い止めることができず1),初期に厳格な感染防止対策を実施した地域でも根絶は困難な状況にある.米国では,検査と封じ込めを強化する取り組みが継続的に行われているが,最近の検査需要の増加もあり,さまざまな形で成功を収めている.

ワクチンへの期待は感染予防だけではない.ほとんどのワクチン治験では,病気の重症度を低下させるという副次的なアウトカムが含まれている.なぜなら,軽症あるいは無症状感染者の割合が増えれば,公衆衛生上の勝利となるからである.普遍的にマスクを着用することは新規感染率を低下させるように思われるそしてウイルス播種量を減らすことで,無症状感染者の割合も増加するのではないかと我々は推測している3)

例えば,閉鎖空間であったアルゼンチンのクルーズ船で発生したアウトブレイクでは,乗客にサージカルマスクを,スタッフにはN95マスクを着用させたところ,無症状感染率は81%だった(マスクを着用していなかったクルーズ船では20%であった).米国の食品加工工場で最近発生した2件のアウトブレイクでは,すべての労働者に毎日マスクが配布され,マスクの着用が義務付けられていたが,500人以上の感染者のうち無症状感染の割合は95%で,軽症から中等症の症状を認めたのはいずれのアウトブレイクでも5%にすぎなかった3)集団のマスク着用が義務化されている国や強制されている国では,ロックダウンが解除された後に感染が再燃したとしても,致死率(Case-fatality rate)は低いままである

Variolationとは,天然痘に感染しやすい人に,天然痘患者の小胞から採取した検体を接種し,軽度の感染と引き続き免疫反応を引き起こすことを目的としたプロセスであった.Variolationは,最終的に天然痘が根絶された天然痘ワクチンが導入されるまでしか行われていなかった.安全性,世界への配布,そして最終的な普及に関する懸念にもかかわらず,世界は非常に効果的なSARS-CoV-2ワクチンに大きな期待を寄せており,9月初旬の時点で34のワクチン候補が臨床的な評価の最中であり,さらに数100が開発中である.

ワクチン治験の結果を待つ一方で,無症状SARS-CoV-2感染者の割合を増加させるような公衆衛生上の対策を講じることで,感染症の致死率を低下させ,重症者や死亡者を出さずに集団全体の免疫を高めることができるかもしれない.SARS-CoV-2の再感染は,世界的に8カ月以上感染が広がっているにもかかわらず,(またサルのモデルが示唆しているように),まれであるように思われる

科学界は,SARS-CoV-2に対する獲得免疫である液性および細胞性免疫を明らかにすると同時に,SARS-CoV-2に対するより持続性のあるT細胞およびメモリーB細胞免疫のレベルを推定するための抗体ベースの血清抗体保有率研究が不十分であることを明らかにしてきた.最近,軽症あるいは無症状SARS-CoV-2感染でも強力な細胞性免疫が得られることを示唆する有望なデータが出てきているそのため,病気の重症度を下げることができる公衆衛生戦略は,人口全体の免疫力を高めるものでなければならない

集団のマスク着用がそのような戦略の一つであるという仮説を検証するためには,集団のマスク着用を行う地域と行わない地域の無症状感染率を比較する研究が必要である.「variolation」仮説を検証するためには,無症状感染者と有症状感染者におけるSARS-CoV-2特異的T細胞免疫の強さと持続性を比較し,無症状感染者の割合が高い地域ではSARS-CoV-2の感染拡大が自然に遅れていることを実証する研究が必要である.

最終的には,パンデミックとの闘いには,感染率と病期の重症度の両方を低下させることが必要である.集団のマスク着用は,この両方の対策に役立つ可能性があることを示唆するエビデンスが増えてきている.

1) Gandhi M, Yokoe DS, Havlir DV. Asymptomatic transmission, the Achilles’ heel of current strategies to control Covid-19. N Engl J Med 2020;382:2158-2160.

2) van der Sande M, Teunis P, Sabel R. Professional and home-made face masks reduce exposure to respiratory infections among the general population. PLoS One 2008;3(7):e2618-e2618.

3) Gandhi M, Beyrer C, Goosby E. Masks do more than protect others during COVID-19: reducing the inoculum of SARS-CoV-2 to protect the wearer. J Gen Intern Med 2020 July 31 .

4) Imai M, Iwatsuki-Horimoto K, Hatta M, et al. Syrian hamsters as a small animal model for SARS-CoV-2 infection and countermeasure development. Proc Natl Acad Sci U S A 2020;117:16587-16595.

5) Sekine T, Perez-Potti A, Rivera-Ballesteros O, et al. Robust T cell immunity in convalescent individuals with asymptomatic or mild COVID-19. Cell 2020 August 11.

 

 

 

 

COVID-19関連追加(202099日)に910日追記しました

 

【たとえ屋外でも−なぜフェイスマスクは重要なのか】

University of Colorado Boulder. CU Boulder Today

Even outdoors-why face coverings are important. Aug 31, 2020.

Student walking near campus while wearing a mask.

CUボルダー・トゥデイは,化学教授でCIRESフェローのJose-Luis Jimenez氏と屋外でもフェイスカバーを着用することが重要な理由について話し合った.まず、Jimenezは,ウイルスを煙のように考えることができると言う.周りの人がタバコを吸っているのを想像してするといい.その煙の匂いを嗅ぎ取ることができるならば,完全に安全とは言えないかもしれない.

"私たちは,誰でも,風の強い日や煙の多い部屋で「煙」を見たことがある."Jimenez氏は言う."煙がどこに移動するかを 考える必要がある."

これから私たちの質問に移る(Jimenez氏と機械工学教授のShelly Millerがサイエンス・フライデーで室内における換気について話しているのを聞いてほしい)

●まず一応言っておくが,フェイスマスクは効果があるのか?

→フェイスマスクは効果がある.基本的に,フェイスマスクは感染者が空気中に排出するウイルスの数を減らし,感染しやすい人が吸い込むウイルスの数も減らす.どちらも減らすことができる.

●パンデミックにおいて室内よりも室外の方が安全というエビデンスが増えてきているようだが,そうなのか?

→ある研究では屋内より屋外の方が 感染する可能性が20倍低いと言われている. 1人が多くの人に感染させるようなsuperspreadingイベントのデータを見れば明らかである.1000以上のイベントのデータがある.そのうち屋外で発生したものは12件だが,屋内で発生したものは1000件以上であり,これは明白だ.

●屋外では人との距離を保ち,フェイスマスクを着用するなど、安全を確保しなければならないか?

→屋外での感染事例が記録されているが,フェイスマスクをせずに人と人の距離を縮めて話しているケースが多い.それは本当に避けたい状況だ.あなたもフェイスマスクを着用することなく,近距離で話すのは避けたいでしょう.単純な解決策(silver bullet)は,屋外で,距離を置いて,フェイスマスクをすることだ.

●ただフェイスマスクをつけるだけではなく,フィット感のあるフェイスマスクをつけることが大切だとおっしゃっているが,どういうことか?

→煙をどうやって遮断するかを考えるのであれば,隙間を全部遮断したいので,顔によくフィットして,何層にもなっており,隙間がないようなフェイスマスクを用意したいと思うだろう.それがフィット感だ.指をかけられるくらいの隙間があると,多くの空気がそこを通ってしまいます,空気は最も手薄のところから入ってくる.

●フェイスマスクのフィット感はどのようにわかる?

→フェイスマスクのフィット感はどうやって分かるのですか?

息を吸う時は,顔にぴったりと密着する.息を吐くときには,顔から離れる.そうでない場合は,フェイスマスクがうまくフィットしていないことを示している.

●キャンパス内の学生がどうすれば安全に過ごせるか,アドバイスをお願いしたい.

→屋外に出ること,フェイスマスクをつけること,距離を置くこと,これらはすべて防御として働く.11つでは,どれも解決策にはならない.しかし,屋外で過ごす,フェイスマスクを着用する,距離を保つ,この3つを同時に行えば,自分自身と他の人をウイルスから守ることができます.もちろん,家でじっとしているよりも,はるかに楽しく,生産的になるだろう.