COVID-19関連追加(20201016日)

アイスホッケー試合,バーに関連したアウトブレイクの報告の2編.

【フロリダ州アイスホッケー試合に関連したアウトブレイク】

David Atrubin, et al. An Outbreak of COVID-19 Associated with a Recreational Hockey GameFlorida, June 2020. MMWR, Oct 16, 2020. 69(41);1492–1493.

The figure is a graphic with text overlay about a COVID-19 outbreak at a hockey game where 14 of 22 players developed COVID-19.

2020616日,フロリダ州タンパベイの都市圏にあるアイスリンクで,レクリエーションとしてアイスホッケーの試合が行われた.選手11人(氷上に6人,ベンチに5人)で構成されたチームABには,男性19歳〜53歳が含まれていた.試合後5日間で,15人(選手22人のうち14人,リンクスタッフ1人)がCOVID-19*に合致する徴候や症状を認め15人中13COVID-19の原因ウイルスであるSARS-CoV-2検査陽性(PCR陽性11人,抗原陽性2人)となったSARS-CoV-2感染伝播は,聖歌隊の練習1)や食肉加工場2)3)での感染が報告されている.しかしながら,韓国のフィットネスダンスクラス(high-intensity fitness dance classes4)で感染者57人を認めたアウトブレイクやスロベニアのスカッシュ施設5)での感染者5人を認めたクラスターを除けば、特定のスポーツの試合や練習に関連した感染伝播についての報告はほとんどなかった.加えて米国では最近,アマチュアホッケー選手におけるCOVID-19アウトブレイク がニュースで報告されている.†

2020619日,フロリダ州保健局は,チームAの選手(index caseがイブニングゲームに参加した翌日の617から発熱,咳,喉の痛み,頭痛を認め,その2日後(619)に鼻腔検体を採取し,Sofia SARS抗原蛍光イムノアッセイでSARS-CoV-2陽性と判定されたとの報告を受けたフロリダ州保健局の調査によると,チームAの選手10人中8人(index caseを除く),チームBの選手11人中5リンクスタッフ1試合後25日である618日〜21COVID-19の徴候や症状を認めていたことが判明した(Figureindex caseを除くと,選手21人のうち13人(62%)が体調不良を経験した.このアウトブレイクの全15症例のうち,11人がSARS-CoV-2逆転写ポリメラーゼ連鎖反応陽性2人が抗原検査陽性§,2人は検査未施行であった.¶ 無症状の選手は検査を受けなかった.アイスリンクの審判2人はいずれも症状を認めなかった.公衆衛生上の調査とみなされたため,フロリダ州保健省の施設審査委員会による承認は必要としなかった.

アイスホッケーでは,深く大きな呼吸(deep, heavy respiration)を伴う激しい運動が行われ,試合中,選手は大きく呼吸をしながら氷面からベンチに移動することが多い.このゲームでは,ホッケー特有の顔面保護具は様々で,金属製のケージやプラスチック製のハーフシールド(目と鼻の上部を覆う)が含まれていたが,一部の選手は顔面保護具を着用していなかった.感染予防のための布製のマスクは,ロッカールームや試合中には使用されなかった.米国の標準的なアイスリンクは長さ200フィート (61 メートル) ,幅85フィート (26メートル) である.上向きに約10フィート (3メートル) まで伸びるボードとプレキシガラスが,物理的に分離された氷のプレーエリアを囲んでいる.氷上での試合時間60分間に加えて,通常各チームは試合前と試合後の20分間に別々のロッカールームを使用していた各チームの選手は,試合前1週間,他に共通の感染曝露はなかったSARS-CoV-2の潜伏期間の中央値は,暴露されてから症状が発現するまでに45日,幅は214日である.**試合中に複数の選手に感染性があった可能性があるが,index caseが前症状期に他の選手にSARS-CoV-2を感染させたのではないかという仮説が立てられた

アイスリンクは,深い呼吸が発生し,人が近接している室内環境として,COVID-19感染伝播に適した場所を提供していると考えられる.あるイタリアの研究では,口腔内のウイルス量に基づいて感染者のSARS-CoV-2排出率を推定し,激しい運動時には口呼吸時に高いウイルス排出率が認められることが示されている6)index caseのチームにおける感染者の割合が大きいのは,ロッカールームや選手が近くに座る選手ベンチにおけるindex caseへのさらなる曝露が原因ではないかと考えられる

この調査の限界は,試合中のすべての選手に検査を行っておらず,無症状の感染が確認されなかった可能性があることであるアイスホッケーの試合中の室内空間と選手間の濃厚接触は,選手の感染リスクを高め,特にコミュニティでのCOVID-19感染伝播が継続しているなかで,superspreader eventの可能性を生み出している感染者1人が他の多くの人に感染を拡散させるsuperspreader eventは,アウトブレイク初期に爆発的な感染増加をもたらし,その後の持続的な感染を促進する可能性がある7).この試合では比較的限られた選手数とわずか1人の観戦者(症状がなく検査未施行)しか参加していなかった; しかし,一般的なアイスホッケーの試合では,2つのチームにそれぞれ20人までの選手が参加し,アリーナには多くの観客がいる.

このアウトブレイクの高い感染率から,激しい身体活動が行われている屋内スポーツ活動中にSARS-CoV-2感染伝播が生じたことが明らかになった.これを受けて,フロリダ州保健局は,試合中にリンク内にいた人に隔離と検疫の推奨した.

Figure: COVID-19 cases associated with a recreational ice hockey game, by date of onset (N = 15) — Florida, June 2020.

The figure is a histogram showing COVID-19 cases associated with a recreational ice hockey game, by date of onset (N = 15), in Florida during June 2020.

References

1) Hamner L, Dubbel P, Capron I, et al. High SARS-CoV-2 attack rate following exposure at a choir practice—Skagit County, Washington, March 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:606–10.

2) Dyal JW, Grant MP, Broadwater K, et al. COVID-19 among workers in meat and poultry processing facilities—19 states, April 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:557–61.

3) Waltenburg MA, Victoroff T, Rose CE, et al.; COVID-19 Response Team. Update: COVID-19 among workers in meat and poultry processing facilities—United States, April–May 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:887–92.

4) Jang S, Han SH, Rhee JY. Cluster of coronavirus disease associated with fitness dance classes, South Korea. Emerg Infect Dis 2020;26:1917–20.

5) Brlek, A., Vidovič, Š., Vuzem, S., Turk, K., & Simonović, Z. Possible indirect transmission of COVID-19 at a squash court, Slovenia, March 2020: case report. Epidemiol Infect  2020;148:e120.

6) Buonanno G, Stabile L, Morawska L. Estimation of airborne viral emission: Quanta emission rate of SARS-CoV-2 for infection risk assessment. Environ Int 2020;141:105794.

7) Frieden TR, Lee CT. Identifying and interrupting superspreading events—implications for control of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2. Emerg Infect Dis 2020;26:1059–66.

 

 

 

【ベトナムホーチミン市のバーにおけるSARS-CoV-2超拡散イベント】

Chau NVV, et al. Superspreading event of SARS-CoV-2 infection at a bar, Ho Chi Minh City, Vietnam. Emerg Infect Dis. 2021 Jan [date cited].

https://doi.org/10.3201/eid2701.203480.

ベトナムのバーで発症したSARS-CoV-2感染の超拡散イベント事例を報告する.換気の悪い閉鎖された屋内環境における感染伝播リスクが高いと考えられる.SARS-CoV-2は飛沫やfomitesを介して感染することが知られているが,空気感染の証拠が増えてきている4)5)

2020318患者1の男性43が,発熱,咳,筋肉痛,倦怠感,頭痛を訴えて,ベトナムのホーチミン市にある熱帯病病院を受診した入院時に採取した鼻咽頭スワブ検体から,RT-PCR法によりSARS-CoV-2が陽性と判定された

317日に発症するまでの14日間,彼はタイとベトナム国内のハノイ市とホーチミン市を旅行していた.314日午後10時から翌日午前230分までホーチミン市のバーXで行われたセントパトリックデーのパーティー(St. Patricks Day celebration)に参加していた.このバーには客用の屋内エリアが2つあり,「階下の300m2エリア」と「階上の50m2エリア」があり,機械的な換気は行われていなかった.営業時間中は,室内の空気を再循環させるエアコンで冷却するために,左右の入り口は通常閉じたままであった; 中央の入り口は開いたままだった.バーには自然換気されている屋外スペースもある(Appendix).患者1はパーティーの間,バーの中にいた

バーXについて(Appendix: バーには屋内と屋外のスペースがある.バーの大部分≈350m2は屋内である.1階には,屋内スペース≈300m2と屋外スペース≈100m2がある.バーの奥には≈20m2の小さな屋外喫煙スペースがある.二階のエリアは,屋内エリアとバルコニーに分かれている.前者は≈50m2で,プールテーブル,小さなバー,そしていくつかの座席がある; 後者は≈20m2である.バーが営業しているときは,正面は一部が開いていて,いくらかの自然換気が行われているが,エアコンがあり,空気は室内を再循環しているバーへの他の2つの入り口は,冷気を保つために閉じたままになっている一部のバースタッフを除いて,200人以上の参加者の中でマスクをしていた人はいなかった

患者1COVID-19と診断された後,接触者追跡とPCR検査で18人が確認されたこのうち12人(患者2-13)は314日の夜にバーXにいた; 残りの6人(患者14-19)は接触者であったTable, Appendix.パーティーに出席した確定症例のうち,4人は患者1の濃厚接触者だった: 患者2-4は患者1と一緒にパーティーに出席し,患者6はバーでウェイターとして働いていた.同居人であった患者2と患者3はマレーシアに旅行して,患者2313日に,患者336日にベトナムに帰国していた.患者1を除く他の患者には,最近ホーチミン市以外への旅行歴はなかった(Table).

綿密な聞き取りから確認できた疫学的関連性を調査することにより,314日のパーティーに参加した患者が関与している可能性がある3つの感染連鎖を特定した(Table; Figureこのうち,23人の患者(患者5,患者10、そしておそらく患者14)は無症状であったが,SARS-CoV-2を接触者に感染伝播させた(Table; Figure確定症例19人のうち,31415日に呼吸器症状を認めた患者はいなかった.しかし,患者1に加え,合計5人の患者が軽度の呼吸器症状を呈したことから(316日に患者4321日に患者6325日に患者9326日に患者13327日に患者17),212日の潜伏期間が示唆される.我々の臨床研究に参加した患者12人の経過観察データが得られた(Appendix).6人は経過観察期間中も無症状のままであった(Appendix Table 1

このクラスターにおける患者からSARS-CoV-2の全ゲノム配列を合計11得た得られた配列は,100%同一か,あるいは12nt程度の違いしかなかったAppendix Table 2系統的には緊密にクラスター化していたが,同時期にホーチミン市の他の症例から得られた配列とは異なっていた

2020915日時点で,ホーチミン市では局所的な感染は30例報告されているのみであったが6),このクラスターは唯一の文書化された超拡散イベントである6)7).これまでの報告3)8)9)と合わせて,これらのデータは,閉鎖的な環境がSARS-CoV-2のコミュニティ感染伝播を促進することを示唆している.症状のない感染者が,特に閉鎖的な環境でSARS-CoV-2を他の人に感染させるメカニズムについては,エアロゾルを介した感染伝播も含め,さらなる研究が必要であることが示唆されている4)10)

患者から得られたSARS-CoV-2のゲノム配列の高い類似性と系統樹上での緊密なクラスタリングにより,このクラスターからPCRで確認された症例の疫学的関連性が強化された接触歴と合わせて,これらのデータは感染源としての無症候性キャリア(患者5と患者14)を含む感染伝播連鎖を示唆している.しかしながら,バーのindex caseの患者の身元は確認できなかった.これは、本研究への参加に同意した確定症例13人のうちわずか8人からしか詳細なインタビューによるデータが得られなかったことが理由の一つである.結論として,換気の悪い混雑した屋内環境にいる人は,SARS-CoV-2感染伝播リスクが高いと考えられる.

References

1) Wang  SX, Li  YM, Sun  BC, Zhang  SW, Zhao  WH, Wei  MT, et al. The SARS outbreak in a general hospital in Tianjin, China — the case of super-spreader. Epidemiol Infect. 2006;134:786–91.

2) Cho  SY, Kang  J-M, Ha  YE, Park  GE, Lee  JY, Ko  J-H, et al. MERS-CoV outbreak following a single patient exposure in an emergency room in South Korea: an epidemiological outbreak study. Lancet. 2016;388:994–1001.

3) Adam  DC, Wu  P, Wong  JY, Lau  EHY, Tsang  TK, Cauchemez  S, et al. Clustering and superspreading potential of SARS-CoV-2 infections in Hong Kong. Nat Med. 2020; Epub ahead of print.

4) Morawska  L, Milton  DK. It is time to address airborne transmission of COVID-19. Clin Infect Dis. 2020;ciaa939.

5) World Health Organization. Transmission of SARS-CoV-2: implications for infection prevention precautions. 2020. [cited on 2020 Jul 24]

6) Ministry of Health of Vietnam. Updated information about COVID-19 pandemic. Official page on acute respiratory infections COVID-19 [cited 2020 Sep 5].

7) Thanh  HN, Van  TN, Thu  HNT, Van  BN, Thanh  BD, Thu  HPT, et al. Outbreak investigation for COVID-19 in northern Vietnam. Lancet Infect Dis. 2020;20:535–6.

8) Pung  R, Chiew  CJ, Young  BE, Chin  S, Chen  MIC, Clapham  HE, et al.; Singapore 2019 Novel Coronavirus Outbreak Research Team. Investigation of three clusters of COVID-19 in Singapore: implications for surveillance and response measures. Lancet. 2020;395:1039–46.

9) Ghinai  I, Woods  S, Ritger  KA, McPherson  TD, Black  SR, Sparrow  L, et al. Community Transmission of SARS-CoV-2 at Two Family Gatherings - Chicago, Illinois, February-March 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69:446–50.

10) Somsen  GA, van Rijn  C, Kooij  S, Bem  RA, Bonn  D. Small droplet aerosols in poorly ventilated spaces and SARS-CoV-2 transmission. Lancet Respir Med. 2020;8:658–9.

 

 

Table: History of travel and patients and contacts of patients positive for severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 in cluster associated with bar, Ho Chi Minh City, Vietnam, 2020*.

*Asympt., asymptomatic; NA, Not applicable; unavail., unavailable; UNK, unknown.Traveled to an area with known local transmission in previous 14 d.Because patient did not enroll in the clinical study, but asymptomatic at time of diagnosis.

 

 

Figure: Time-scale phylogenetic tree illustrating the relatedness between whole-genome sequences of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 obtained from patients with confirmed cases of the cluster associated with a bar in Ho Chi Minh City, Vietnam, 2020, and reference sequences.

Sequences from the cluster patients are in red; sequences from coronavirus disease patients in Ho Chi Minh City, not related to the cluster, are in blue.

Time-scale phylogenetic tree illustrating the relatedness between whole-genome sequences of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 obtained from patients with confirmed cases of the cluster associated with a bar in Ho Chi Minh City, Vietnam, 2020, and reference sequences. Sequences from the cluster patients are in red; sequences from coronavirus disease patients in Ho Chi Minh City, not related to the cluster, are in blue. For those sequences, we obtained 21 genomes from the remaining 35 patients reported in Ho Chi Minh City as of April 24, 2020, for the purpose of the analysis; subsequently, we used 14 nonidentical sequences for the analysis. Representative sequences from patients not in Vietnam are in black. Posterior probabilities ≥75% are indicated at all nodes. The analysis was carried out using BEAST version 1.8.3 (https://beast.community). For time-scale analysis, only 1 representative of sequences that were 100% identical to each other was included. Whole-genome sequences were generated using ARTIC primers version 3 (ARTIC Network, https://artic.network/ncov-2019).

 

 

Appendix Table 1:

Appendix Table 2:

Appendix Figure: