COVID-19関連追加(20201030日)

MMWRより2編.

【一泊サマースクールリトリートにおけるCOVID-19アウトブレイク】

Pray IW, Gibbons-Burgener SN, Rosenberg AZ, et al. COVID-19 Outbreak at an Overnight Summer School Retreat ― Wisconsin, July–August 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:1600–1604.

http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6943a4.

The figure is a graphic with text describing a COVID-19 outbreak at a Wisconsin summer camp.

202072日〜811日に,ウィスコンシン州で開催された男子生徒の一泊のサマースクール・リトリートでCOVID-19アウトブレイクが発生した.このリトリートには,21の州と準州,2つの国から高校生男子生徒,カウンセラー,スタッフの合計152人が参加した.参加者は全員,旅行前に,SARS-CoV-2血清学的検査結果が過去3ヶ月以内に陽性あるいは7日以内の逆転写ポリメラーゼ連鎖反応(RT-PCR)検査結果が陰性である証明書類を提出すること,旅行の7日前までに家庭内で自己隔離すること,旅行中はマスクを着用することが義務付けられていた.715日,ウィスコンシン州保健サービス局(WDHS: Wisconsin Department of Health Services)は、リトリートに参加した生徒2人がSARS-CoV-2RT-PCR検査で陽性であったと報告され,調査を開始した.WDHS728日に参加者に対してRT-PCR検査を,85日・6日に血清学的検査を実施した.参加者のうち78人(51%)がRT-PCR検査陽性であり(確定症例)38人(25%)がRT-PCR検査陽性ではないがCOVID-19の臨床基準を満たした(疑似症例)リトリート終了時までに,118人(78%)が血清学的検査で陽性であったリトリート前に血清学的検査結果が陽性であった参加者24人はすべてRT-PCR検査は陰性であった728日にRT-PCR検査を行った後,WDHSは残りの感染する可能性がある者(無症状でRT-PCR検査結果が陰性)に対して,リトリートに参加していた他の生徒やスタッフから隔離することを推奨した.隔離または検疫の推奨終了日は,確立されたガイダンスに基づいており,CDCとの調整の上で決定された.全ての参加者は全員、811日に帰国するための州間および民間航空便の利用が許可された.このアウトブレイク調査では,集団環境にいる青年や若年成人において,おそらく生徒1人からSARS-CoV-2 感染が急速に拡大したと考えられる.このような環境での COVID-19 の発生を防ぐためには,到着前の検疫と検査,集団の同定,症状モニタリング、症例の早期発見と隔離,マスクの使,衛生と消毒の強化,および最大限屋外での活動の推奨といった緩和対策が必要である.

Investigation and Findings

生徒とスタッフ(教師2人,校長1人,救急医療技術者1人)は,911学年の男子生徒を対象とした宗教的倫理に基づいた教育リトリートに参加するために,21 の州と準州,2つの国から参加した.COVID-19の持ち込みを防ぐため,すべての参加者は,旅行前に陰性証明書類(過去3カ月以内の血清学的検査結果が陽性または7日以内のSARS-CoV-2RT-PCR結果が陰性であること)を提出すること旅行前に7日間の家庭内自己隔離をすること旅行中はマスクを着用することが要求された.リトリートでは,生徒とカウンセラーはマスク着用やソーシャルディスタンスを要求されず,生徒は自由に交流した.授業は屋外の仮設建築(パビリオン)で行われ,1クラス約20人の生徒が6フィート(2m)未満の距離で着席していた教師は授業中マスクを着用し,常に生徒とソーシャルディスタンスを保っていた生徒127人は,学年別に編成された寮(1部屋につき46人)とテント(yurt)(1テントにつき8人)に滞在した.寮部屋とテントのベッドの間隔は狭く,それぞれ34組の2段ベッドであり,バスルームや共有スペースは共用であった.カウンセラー(21人,1724歳)は寮とテントに相部屋であり,スタッフ4人は4つのプレハブ住宅(housing units)に分かれて滞在した.

72日,生徒は空路と陸路を移動して地域の中継地点に移動し,カウンセラーやスタッフと合流し,バス3台に乗車し,リトリートに向かった(Figure).73日,1週間以内にRT-PCR陰性判定を受けた9学年の生徒(index caseは,喉の痛み,咳,悪寒を認め,75日にRT-PCR陽性と判定されたこの生徒は,出発から約1週間後に家族がRT-PCR陽性判定を受けたことを後に知った。リトリートでは,この生徒は個室に隔離され,濃厚接触者11人(ルームメイト4人を含む)は別の寮に隔離された.濃厚接触者11人はSARS-CoV-2抗原迅速検査では陰性であり,77日に隔離から解放されたが,実施された検査も結果も公衆衛生では確認できなかった.74日〜7日に,index caseの濃厚接触者11人のうち6人,および曝露歴が不明な生徒18人が軽度の症状を新たに認めたと報告された.これらの生徒にはマスクが配られていたが,接触者追跡は行われておらず,生徒たちは隔離されていなかった.713日,2人目の生徒(index caseの最初の濃厚接触者11人のうちの1人)が,地元の診療所でRT-PCR陽性と診断された.715日,WDHSは通知を受け,発生状況の調査を開始した.WDHSは、症状のモニタリング,症状のある参加者の隔離,接触者の隔離などの緩和策をリトリートの主催者に指示したが,症状のある参加者が多かったため,そのような対策を講じることができなかった.

728日,WDHSは参加者152人のうち148人(97%)を対象にRT-PCR検査を実施した.検体採取の時点では,720日以降,新たに不調を訴える物は認めていなかった.85日〜6日に,WDHSは血清検査のために148人(97%)から血清サンプルを採取した; 145人(95%)の参加者はどちらの検査も受けた.十分なサイクル閾値を有するRT-PCR陽性分離株(82株中6; 7%)を全ゲノムシークエンシングで解析した.

COVID-19確定症例は,リトリート参加者において72日以降にSARS-CoV-2 RT-PCR検査が陽性であった者と定義した.疑似症例は,RT-PCR検査を受けていないか,あるいは症状発現後10日以上経過してから得られた検体でRT-PCR陰性であり,以前の血清学的結果がない参加者で,リトリート中に症状を認めたCOVID-19 (5) の臨床基準を満たした者と定義した(RT-PCR 検体採取時までにウイルスを除去した可能性のある参加者を考慮して).血清学的結果は症例分類には使用しなかった.

参加者152人のうち116人(76%確定症例78人(51%疑似症例38人(25%に分類されたCOVID-19疑似症例の参加者34人(89%)は,発症から1122日後(中央値= 16日後)に得られた検体でRT-PCR検査が陰性であった.リトリート終了時に血清学的検査を受けた参加者148人(4人が検査を拒否)のうち,118人(80%)が陽性であった.この中には,COVID-19疑似症例37人(1人は追えず)中30人(81%),COVID-19確定症例76人(2人は追えず)中65人(86%),リトリート前に血清学的検査が陽性だった23人(1人は追えず)中16人(70%),COVID-19の診断または以前の血清学的検査の結果がない12人中7人(58%)が含まれていた(Table 1).参加者6人から分離されたRT-PCR陽性の分離株の全ゲノム配列で異なっていたのは01個の一塩基多型であり,これら参加者6人に共通の感染源があることが示唆された

すべての寮の部屋とテントにおいて,少なくとも確定症例1人が発生していたSupplementary Figure発病率は,カウンセラーと生徒,寮とテント,あるいは学年において有意差は認めなかった(Table 2スタッフ4人全員がRT-PCR検査が陰性であった; 1 名のスタッフ(救急医療技術者)は疑似症例に分類された.リトリートの参加要件に従い,参加者24人(16%)がリトリート前に血清学的検査結果が陽性であることを証明する書類を提出した24人全員がRT-PCR陰性であった6人(25%)がリトリートにおいて軽度の症状を自覚したが,COVID-19確定症例あるいは疑似症例には分類されなかった.参加前に血清学的検査結果が陽性であった24人を除くと,残りの感染しうる集団におけるCOVID-19の発病率は91%128人中116人)であったSARS-CoV-2 RT-PCR検査陽性78人中1人(1.2%)は無症状であった.すべては軽症〜中等症であり,入院または死亡は発生しなかった

Public Health Response

715日にWDHSが調査を開始した時,リトリートのスタッフは,大多数の生徒が軽症の状態から回復したと報告した.728日にRT-PCR検査を行った後,WDHSは残り感染しうる36人(24%; RT-PCR検査が陰性,そして無症状)に対して,リトリートでは他の生徒やスタッフから隔離するよう推奨した.隔離または検疫の推奨終了日は,確立されたガイダンス1)2)に基づき,CDCs Division of Global Migration and Quarantineと調整し決定された.屋外におけるプログラムは,リトリート期間中も継続して行うことができ,参加者は全員,811日に帰宅するための州間および民間航空便での移動が許可された.

Figure: Dates of symptom onset of confirmed (n = 78) and probable (n = 38) COVID-19 cases at an overnight summer school retreat ― Wisconsin, July 2–August 11, 2020.

The figure is a histogram, an epidemiologic curve showing the dates of symptom onset of 78 confirmed and 44 probable COVID-19 cases at an overnight summer school retreat in Wisconsin, during July 2–August 11, 2020.

 

 

Supplementary Figure:

 

 

Table 1:

Table 2:

Discussion

若年成人1424 歳が長時間接触し,寝室を共有した一泊のリトリートにおいてSARS-CoV-2の広範囲かつ急速な感染伝播が発生した.リトリート前 1 週間以内のSARS-CoV-2 RT-PCR 検査が陰性で,到着1日後に発症した生徒1人が感染源となり,参加者の76%が感染したと考えられた.同様の急速な感染拡大は,一泊キャンプでの幼い子供たちや集会における成人でも報告されている.

このアウトブレイクの重要な特徴は、参加者24人が到着前にSARS-CoV-2に対する抗体を持っていたことであったこれらの参加者の中には,リトリートでSARS-CoV-2 RT-PCR検査で陽性になった人はいなかった.検出可能な抗体の存在が防御免疫を示しているかどうか,あるいはそのような免疫がどのくらいの期間持続するかを判断するには,これまでの証拠は不十分である.以前に血清検査が陽性であった人にRT-PCR検査で確認された感染がなかったことは,リトリートで観察された高い発病率を考えると,何らかの防御効果があったことを示唆している.

Limitation:

@RT-PCR検査はアウトブレイク後に実施されたため(検査前の8日間には新たな症状はなかった),確認された症例数が過小評価された可能性が高い.Aベースラインの血清学的検査は,すべてのリトリート参加者について得られなかった.追跡者検査で陽性となった血清学的検査は,リトリートにおけるSARS-CoV-2感染ではなく,過去に記録に残っていない感染が原因であった可能性がある.B血清学的検査結果が陽性であった参加者の過去の感染歴は不明であり,SARS-CoV-2感染に対する後天性免疫の持続期間は評価できなかった.C本調査で使用したCOVID-19疑似症例の定義は,Council of State and Territorial Epidemiologists interim COVID-19 case definition5)を参考にしたもので,RT-PCR検査の遅れと一部の参加者の過去の血清学的結果を考慮したものである; その結果は他のアウトブレイク調査と比較できない可能性がある.

 

 

 

 

 

SARS-CoV-2の家庭内感染伝播】

Grijalva CG, Rolfes MA, Zhu Y, et al. Transmission of SARS-COV-2 Infections in Households — Tennessee and Wisconsin, April–September 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. ePub: 30 October 2020. http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6944e1.

米国の家庭内におけるSARS-CoV-2感染伝播を体系的に特徴づけた研究はほとんどない1).これまでに報告された感染伝播率は非常に幅があり,子供からの感染伝播率に関するデータは限られている.家庭内感染伝播を評価するために,テネシー州ナッシュビルおよびウィスコンシン州マーシュフィールドにおいて,20204月に開始するcase- ascertained studyが実施された.この研究では,COVID-19症状を有する最初の世帯構成員で,SARS-CoV-2逆転写ポリメラーゼ連鎖反応(RT-PCR)検査結果が陽性であり,少なくとも他の世帯構成員と同居している世帯構成員を指標患者と定義した.登録後,指標患者と世帯構成員は,自己採取した検体(鼻腔スワブのみ,あるいは鼻腔内綿棒と唾液の検体)を毎日 14日間採取した.この解析では,最初の7日間の検体をCDC RT-PCRプロトコルに準じてSARS-CoV-2検査を行った.登録された指標患者101人の家庭内接触者のうち全191人が関連する指標患者の発症日は症状がなかったと報告され,これら接触者191人のうち,102人が追跡調査中に鼻腔検体または唾液検体からSARS-CoV-2が検出され,二次感染率は53%95% CI= 46%-60%であった指標患者の年齢が18歳未満の14世帯のうち,12歳未満の指標患者からの二次感染率は53%95% CI= 31%-74%),12-17歳の指標患者からの二次感染率は38%95% CI= 23%-56%)であった二次感染の約75%は,指標患者の発症5日以内に確認され,指標患者が成人であれ子供であれ,実質的な感染伝播が発生したSARS-CoV-2の家庭内感染伝播は一般的であり,指標患者の発症後に急速に発生する可能性があるため,COVID様症状が発症した時,高リスク曝露後に検査を行った時,または検査結果が陽性となった時,これらのいずれかが判明した時に直ちに自己隔離を行うべきである.隔離と同時に,家庭内の共有スペースにいるときは,家族全員がマスクを着用すべきである.

ここに記載されているデータは,テネシー州ナッシュビルおよびウィスコンシン州マーシュフィールドで行われたSARS-CoV-2の家庭内感染伝播に関するCDCの支援を受けた進行中の研究から得られたものであり,20204月〜9月に登録された世帯が含まれている.世帯登録前の7日前までに指標患者の発症が世帯登録の7日未満であった場合に,その世帯は対象とした.そして,世帯は,指標患者が発症したときに,症状がなく,リスクがあると考えられた人を少なくとも1人含んでいた.7日間の二次感染率は,7日間の追跡期間の確定症例を人口100人当たりのリスクのある世帯員数で割って算出した.指標症例が発症した時点で感染していた可能性のある世帯員を考慮して,二次感染率は,登録時に陽性であった世帯構成員を除外して算出した.

この解析のために101世帯(指標患者101人と世帯構成員101人を含む)が登録され,7 日間以上の経過観察を完了した.指標患者の年齢中央値は32歳(range= 4-76; IQR= 24-48歳)であった; 指標患者14人(14%)は18歳未満であり,そのうち12歳未満は5人,1217歳は9人であった.指標患者のうち非ヒスパニック系白人が75人(74%),その他の人種の非ヒスパニック系が8人,ヒスパニック系あるいはラテン系(ラティーノ)が18人(18%)であった(Table 1).指標患者は発症してから,中央値で1日後(IQR= 1-2日)に SARS-CoV-2検査を受け,発症後中央値4 日後(IQR= 2-4日)に本研究に登録された.

寝室あたりの世帯構成員数の中央値は1人であった(IQR= 0.8-1.3人)指標患者70人(69%)が,発症前日に家族1人以上と同じ部屋で4時間以上過ごし,指標患者40人(40%)が発症翌日に同様に過ごしたと報告されたまた発症前は指標患者40人(40%)、発症後は指標患者30人(30%)が家族1人以上と同じ部屋で寝ていたと報告された

すべての世帯構成員のうち,追跡調査の最初の7日間で鼻腔スワブあるいは唾液のSARS-CoV-2 RT-PCR陽性が102人認められ,二次感染率は 53%95% CI = 46%-60%であった(Table 2鼻腔スワブ検体のみに基づく二次感染率も同様の結果となった(47%, 95 CI= 40%-54%登録時に採取した検体が陽性であった世帯構成員54人を除くと,二次感染率は 35%95% CI= 28%-43%であった

RT-PCRによってSARS-CoV-2 が初めて検出された時点で症状を報告したのは感染した世帯構成員102人のうち41人で半数未満であった7日間の追跡期間中,感染した世帯構成員の67%68/102人)に症状が認められたが,その症状は指標患者の発症から,中央値で4日後(IQR= 3-5)に始まっていた

世帯構成員におけるSARS-CoV-2感染の有症状性そして無症状性感染率は,それぞれ 36%95% CI= 29%-43%,および 18%95% CI= 13%-43%であった

 

 

Discussion

系統的で日常的な追跡調査を含むこの進行中の前向き研究では,家庭内での SARS-CoV-2 感染伝播は一般的であり,二次感染率はこれまでに報告されたものよりも高かった1)3)-7).二次感染は急速に発生し,感染の約75%は指標患者の発症から5日以内に確認された.二次感染率はすべての人種/民族で高かった.指標患者が成人であるか子供であるかにかかわらず,かなりの感染伝播が発生した

この研究で得られた重要な知見は,SARS-CoV-2 感染が確認された世帯構成員で最初に感染が判明した時点で症状を認めたのは半数未満であるとともに,多くは追跡調査の7日間を通じて症状がないと報告していることであり無症状性二次接触者からの感染伝播の可能性検疫の重要性が強調されることである.世帯構成員のような感染者との接触が判明している人は,自宅隔離を行い,SARS-CoV-2検査を受けるべきである.

Limitation:

@最初に発症した世帯構成員を指標患者としたが,他の世帯員が同時感染していたにもかかわらず,異なる時期に症状が出たり,無症状のままであった可能性がある.A同じ家庭に住んでいると感染リスクが高くなるが,いくつかの感染は家庭外から発生している可能性があり,見かけ上の二次感染率が高くなる可能性がある.B呼吸器検体は自己採取であるため,検出感度が低下する可能性があるが,臨床医が採取した検体と同等の性能が報告されている10).Cこの研究に参加した家族は,米国の一般的な人口を代表するものではないかもしれない.

Conclusions

家庭内におけるSARS-CoV-2感染伝播率は高く,急速に拡散し,子供からも成人からも可伝播する可能性がある.

References

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