COVID-19関連追加(20201116日)

 

SARS-CoV-2の子宮内感染伝播】

Stonoga ETS, Lanzoni LA, Rebutini PZ, Olveira ALP, Chiste JA, Fugaça CA, et al. Intrauterine transmission of SARS-CoV-2. Emerg Infect Dis. 2021 Feb [date cited]. https://doi.org/10.3201/eid2702.203824

妊娠27週の42歳の女性が,COVID-19症状を訴え,ブラジル,パラナ州パラナ市のHospital de Clínicas da Universidade Federal do Paranáに入院した.入院2日前から呼吸困難,乾性咳嗽,高熱(38.5℃),嗅覚消失,嘔気,嘔吐,下痢を認めていた.入院時に鼻咽頭スワブにてSARS-CoV-2およびライノウイルス RT-PCR検査を行った(XGEN MASTER COVID-19 Kit; Mobius Life Science, Inc, https://mobiuslife.com.brExternal Link).サンプルはどちらのウイルスの陽性であった.胎児の肺成熟を考慮し,アジスロマイシン,オセルタミビル,予防的エノキサパリン予防投与,副腎皮質ステロイドが投与された.胸部CTスキャンでは両肺にすりガラス影と小葉間隔壁肥厚を認めた.4日後,患者は人工呼吸管理となり,血行動態サポートが必要となった.

患者の出生前の状態は問題なかった.彼女は定期的な検査と超音波検査を受けていた; 直近では妊娠25週に受けていた.彼女の病歴には,以前の妊娠時に高血圧を合併していたが,分娩時には改善していた.現在の妊娠は7回目の妊娠であった; 彼女は以前に3人の子供を出産し,中絶2回,子宮外妊娠1回の既往があった.

入院6日後に産科超音波検査で子宮内妊娠が確認された.胎児は横位で先端部は肩の位置にあった; 超音波検査では羊水量の減少,胎児の動きや心拍数がないことが示された.ミソプロストールでは陣痛を誘発できなかったため,帝王切開分娩を行った.胎児は死産であった.分娩直後に清潔操作にて羊水(羊膜が破裂する前),臍帯血、胎盤膜,胎盤分葉(cotyledon)のサンプルを採取した(Table).

外見は皮膚の変色と中等度の剥離を伴い,性別は女性であった; 胎児は在胎週数>>28週,体重は1,020g50 percentile)であった.解剖所見では,胸部と腹部に赤色の漿液貯留,心臓と肺に点状出血を認めた.Letulle methodによって摘出し,臓器を機能別に分離した.肝臓の変色および脆弱性,肺と腎臓の低形成(いずれも5 percentile未満)を認めた.その他のマクロ所見の異常は認めなかった.

胎盤は丸みを帯びており,周囲には褐色で光沢のある膜が付着していた.臍帯には3本の血管を認めた; 長さは28cmで,偏心して挿入され,コイル状になっていた.胎児表面は灰色で,絨毛膜板の血管は正常であった.トリミングされた胎盤は,重量135g12x12cm (<3rd percentile) を測定した .RT-PCRを行うために,胎児肝臓,脾臓,肺,中枢神経系組織,卵巣、および筋肉の追加サンプルを収集した(Table).組織サンプルを 10%緩衝ホルマリンで固定,ルーチン処理し,ヘマトキシリンおよびエオシンで染色し,CD68抗体を用いた免疫組織化学染色を行った(Figure).

胎内でのSARS-CoV-2感染の影響の報告はほとんどない; 病原体の検出には複数のサンプルが必要となるため,先天性感染(congenital infection)を特徴づけることは困難である1)2)Shahらによると,先天性SARS-CoV-2感染は胎盤組織のPCRにより確認できるとされている3)我々は,分葉サンプル,膜,臍帯血吸引液からSARS-CoV-2 RNAを検出したこれは胎盤バリアの破壊と胎児の子宮内感染を示唆する我々は,CD68抗体を用いた免疫組織化学染色によって,胎盤においてmultifocal chronic histiocytic intervillositisを同定した(Figure, panels D, E.この状態は,他の妊婦COVID-19患者でも報告されている4)5).また,ミクログリア過形成,軽度のリンパ球浸潤、骨格筋の浮腫を認めた(Appendix).これらの所見は感染を示唆しているかもしれないしかし、胎児組織はすべてSARS-CoV-2 RNA陰性であった(Table.その他の所見は,子宮内における胎児アスフィキシアによる可能性がある.

COVID-19はサイトカインストーム,すなわち重症を示唆する過剰な炎症反応と関連がある6).過度の炎症は内皮傷害を引き起こし,凝固異常を促進する可能性がある; 血栓性および微小血管障害がCOVID-19の症状に影響を与えることを示唆するいくつかの証拠がある7)8)我々が観察した所見は,妊娠高血圧症を伴う女性の胎盤でしばしば観察され,羊水減少症,早産,死産と関連している.この患者の血圧は基準値内であったが、彼女の年齢と妊娠高血圧の既往歴は,このような変化の危険因子であり,胎盤機能不全と胎児死亡の原因となる可能性が高い9)10)また,胎児の胎盤血管における多巣性小絨毛間腔血栓症巣状血栓症も観察されたしたがって、これらの所見の程度と明確な急速な進展は,”感染”が血管傷害に寄与していることを示唆している

先天性SARS-CoV-2感染の影響は不明である.本研究は,COVID-19の病態解明に有用であろう胎盤および胎児の肉眼的・顕微鏡的評価の必要性を強調する.

Table:

Figure 1: Histologic sections from the placenta of stillborn fetus of a woman with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection, Brazil, 2020.

Histologic sections from the placenta of stillborn fetus of a woman with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection, Brazil, 2020. Tissue stained with hematoxylin and eosin. A) Placenta shows accelerated villous maturation with increase in syncytial knots. Black arrows indicate small or short hyper mature villi. B) Membranes and basal decidua show decidual arteriopathy, including fibrinoid necrosis with foam cells, mural hypertrophy, absence of spiral artery remodeling, and arterial thrombosis associated with decidual infarct. Asterisks (*) indicate fibrinoid necrosis. C) The umbilical cord shows subendothelial edema and nonocclusive arterial thrombosis, which was also focally observed in a chorionic plate and stem vessels. Asterisks (*) indicate arterial thrombosis. D–E) Photomicrographs show diffuse perivillous fibrin deposition associated with multifocal mononuclear inflammatory infiltrate in the intervillous space and occasional intervillous thrombi. Black arrows indicate fibrin deposition; asterisks (*) indicate mononuclear infiltrate; arrowheads indicate increase in number of Hofbauer cells. E) Immunohistochemical assay using CD68 antibodies highlights histiocyte infiltrate in paraffin-embedded samples (KP1 Clone; Biocare Medical LLC, https://biocare.net).

Tissue stained with hematoxylin and eosin. A) Placenta shows accelerated villous maturation with increase in syncytial knots. Black arrows indicate small or short hyper mature villi. B) Membranes and basal decidua show decidual arteriopathy, including fibrinoid necrosis with foam cells, mural hypertrophy, absence of spiral artery remodeling, and arterial thrombosis associated with decidual infarct. Asterisks (*) indicate fibrinoid necrosis. C) The umbilical cord shows subendothelial edema and nonocclusive arterial thrombosis, which was also focally observed in a chorionic plate and stem vessels. Asterisks (*) indicate arterial thrombosis. D–E) Photomicrographs show diffuse perivillous fibrin deposition associated with multifocal mononuclear inflammatory infiltrate in the intervillous space and occasional intervillous thrombi. Black arrows indicate fibrin deposition; asterisks (*) indicate mononuclear infiltrate; arrowheads indicate increase in number of Hofbauer cells. E) Immunohistochemical assay using CD68 antibodies highlights histiocyte infiltrate in paraffin-embedded samples (KP1 Clone; Biocare Medical LLC, https://biocare.net).

 

 

References

1) Alzamora  MC, Paredes  T, Caceres  D, Webb  CM, Valdez  LM, La Rosa  M. Severe COVID-19 during pregnancy and possible vertical transmission. Am J Perinatol. 2020;37:861–5.

2) Kirtsman  M, Diambomba  Y, Poutanen  SM, Malinowski  AK, Vlachodimitropoulou  E, Parks  WT, et al. Probable congenital SARS-CoV-2 infection in a neonate born to a woman with active SARS-CoV-2 infection. CMAJ. 2020;192:E647–50.

3) Shah  PS, Diambomba  Y, Acharya  G, Morris  SK, Bitnun  A. Classification system and case definition for SARS-CoV-2 infection in pregnant women, fetuses, and neonates. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020;99:565–8.

4) Sisman  J, Jaleel  MA, Moreno  W, Rajaram  V, Collins  RRJ, Savani  RC, et al. Intrauterine transmission of SARS-COV-2 infection in a preterm infant. Pediatr Infect Dis J. 2020;39:e265–7.

5) Vivanti  AJ, Vauloup-Fellous  C, Prevot  S, Zupan  V, Suffee  C, Do Cao  J, et al. Transplacental transmission of SARS-CoV-2 infection. Nat Commun. 2020;11:3572.

6) Huang  C, Wang  Y, Li  X, Ren  L, Zhao  J, Hu  Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. [Erratum in: Lancet. 2020;395:496]. Lancet. 2020;395:497–506.

7) Nagashima  S, Mendes  MC, Camargo Martins  AP, Borges  NH, Godoy  TM, Miggiolaro  AFRDS, et al. Endothelial dysfunction and thrombosis in patients with COVID-19—brief report. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2020;40:2404–7.

8) Benhamou  D, Keita  H, Ducloy-Bouthors  AS, Benhamou  D, Bonnet  MP, Bonnin  M, et al.; Obstetric Anaesthesia and Critical Care Club Working Group. Coagulation changes and thromboembolic risk in COVID-19 obstetric patients. Anaesth Crit Care Pain Med. 2020;39:351–3.

9) Shanes  ED, Mithal  LB, Otero  S, Azad  HA, Miller  ES, Goldstein  JA. Placental Pathology in COVID-19. Am J Clin Pathol. 2020;154:23–32.

10) Baergen  RN, Heller  DS. Placental pathology in Covid-19 positive mothers: preliminary findings. Pediatr Dev Pathol. 2020;23:177–80.