COVID-19関連追加(202158-2)エアロゾル産生手技に関するコメント

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202092-2

2021217

【エアロゾル産生手技はSARS-CoV-2伝播に関連するか?】

Hamilton F, et al. Aerosol generating procedures: are they of relevance for transmission of SARS-CoV-2? Lancet Respiratory Medicine. May 6, 2021.

https://doi.org/10.1016/S2213-2600(21)00216-2.

現在,SARS-CoV-2は,上気道からの大きな飛沫だけでなく,エアロゾルによっても伝播することが一般的に認められているが,エアロゾルによる伝播の相対的な重要性については,まだ十分に解明されていない1).にもかかわらず,現在の英国の病院向け感染管理ガイダンスは,エアロゾルはエアロゾル産生手技(AGPs: aerosol generating procedures)として指定された特定の医療行為によってのみ発生するという前提に基づいている2).これは,2003年のSARSアウトブレイクの疫学的観察に基づいている.その際,特定の手技(特に気管内挿管)がスタッフの感染リスクを高めると考えられ,これらの手技には理論的にはウイルスのエアロゾル化のリスクがあるとされていた3).しかし,パンデミック以前は,これらの手技におけるエアロゾル化を裏付ける証拠は極めて少なく,予防原則や質の低いメカニズム研究に基づいてエアロゾル化が想定されていた4)

エアロゾルの発生に関するこのような考え方は,後に国際的なガイダンス2)で成文化され,すべての医療行為を,感染性がある可能性のあるエアロゾルが発生するAGPsと,感染性エアロゾルが発生するリスクが無視できると推定されるその他の行為に分類するという二分法につながった.この二分法を論理的に拡張した結果,多くの国で,AGPsに分類される医療行為を行う医療従事者は,FFP3N95マスクなどのより高いレベルの個人防護具(PPE)を着用しているが,他の医療行為を行う医療従事者は,AGPs以外の場所では感染性エアロゾルがリスクと見なされないため5),同様の防御を行ってこなかった.

パンデミックが始まった当初は,この二分法は妥当なものであったが,現在定義されているいくつかのAGPsを調査した複数のグループによる最近のエアロゾルサンプリング研究により,これらの手技によるエアロゾルの潜在的なリスクについてより多くの情報が明らかになった.実際,気管内挿管,HFNC,非侵襲的人工呼吸からのエアロゾル放出量は少なく,サンプリングされたエアロゾル濃度は,通常の呼吸や発声と同様である6)7)8)9)

重要なのは,これらのエアロゾル研究では,健常ボランティアや患者(COVID-19の有無にかかわらず)が咳をすると,多くのAGPsよりも桁違いに多くのエアロゾルが発生することも確認されていることである6)7)8).にもかかわらず,手技中に咳をするだけでは,その手技がAGPに指定されるのに十分ではないと考えられている.そのため,英国の現行の感染管理ガイダンスでは,明らかにハイリスクではない手技(咳と比較して)には最高レベルのエアロゾル予防PPEを勧め,感染性エアロゾルのリスクが高い場合には低レベルの飛沫予防PPEを勧めてしまっている(例えば,COVID-19が確認された患者が咳をしている場合,そのケアを換気の悪い医療現場で長時間行う場合).

我々はエアロゾル発生量を定量化しようとしたが,エアロゾル発生量の増加の観察のみが,病原体の感染伝播の可能性が確定するのではないことを明確にするべきである; エアロゾルに含まれる空気媒介性感染性SARS-CoV-2濃度を定量化する厳密な作業は,これまでのところ困難であることがわかっている.

他のAGPsをさまざまな臨床環境で定量化するために,さらなる研究が進行中である.しかし,これまでの研究によると,咳をしている急性期COVID-19患者は,多数のAGPsよりも多くの感染性エアロゾルを発生させると考えられる.データの解釈は患者構成などの要因によって混乱することに留意する必要があるが10),呼吸困難で咳をしている急性期COVID-19患者をケアする病棟医療スタッフの感染リスクが集中治療スタッフに比べて高いことを指摘している疫学的証拠によって裏付けられているように思われる.

エアロゾル発生手技という用語は,正確ではなく(これらの手順の多くは,咳を超えるエアロゾルを発生させない),エアロゾルの放出が(通常の呼吸器系のイベントで発生するのではなく)特定の手技でのみ行われることを意味することから,感染リスクの原因を誤認する可能性があり、そして,より複雑な状況にもかかわらず二分論的な定義を適用することになってしまうため,我々はこの用語の廃止を提案する.その代わりに,臨床医はCOVID-19が疑われる,または確認された患者への物理的曝露を重要な要素として,リスクの主要な要因を考慮した証拠に基づく枠組みに従うことを提案する(panel).

 

Panel:

Proposed factors to be included in risk matrix for respiratory transmission of SARS-CoV-2

Patient risk (by far the largest risk factor)

The probability of the patient having the infection, and time since acquisition. Risk based on symptoms, PCR positivity, and vaccination status. Note symptoms such as coughing and increased respiratory exertion are likely to be major factors in aerosol generation.

Duration of exposure

The duration that the risk is in place. The length of time required to be in close proximity naturally increases risk of both aerosol and droplet transmission.

Health-care practitioner risk from COVID-19

Age, sex, body mass index, comorbidities, vaccination status.

Proximity risk

Exposure to any care intervention requiring close patient contact increases risk. This includes personal care (such as mouthcare) and physical examination (especially relating to upper respiratory tract such as nasal or throat swab, nasendoscopy, or intubation)

Environmental risk

Ventilation, humidity, temperature

 

引き続き,換気,患者との接近,接触時間などのウイルス感染伝播に関連することが知られている追加要因をリスク評価に含めるべきであるが,環境によって感染の疫学が変化することを認識しておく必要がある.

以上のことから,エアロゾルを介したSARS-CoV-2伝播は可能であり,重要な感染伝播経路となる可能性があることが次第に明らかになってきた.しかし,現在定義されている多くのAGPsは,スタッフに危険を及ぼす感染性エアロゾルの生成に重要な役割を果たしているとは考えにくいことが,新たな証拠によって示されている.このように考えると,AGPという用語は,面的妥当性(face validity)も構成的妥当性(construct validity)もない.それよりも,COVID-19疑い例,あるいは確定例に対して,長時間,あるいは換気が不十分な状態で物理的に接近するという,目に見えるリスクに注目すべきである.

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References

1) Pöhlker ML Krüger OO Förster J-D et al.

Respiratory aerosols and droplets in the transmission of infectious diseases.

arXiv. 2021; (published online 1 March.)

http://arxiv.org/abs/2103.01188

2) WHO

Infection prevention and control of epidemic- and pandemic-prone acute respiratory infections in health care.

World Health Organization, Geneva2014

3) Tran K Cimon K Severn M Pessoa-Silva CL Conly J

Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic review.

PLoS One. 2012; 7e35797

4) Jackson T Deibert D Wyatt G et al.

Classification of aerosol-generating procedures: a rapid systematic review.

BMJ Open Respir Res. 2020; 7e000730

5) Public Health England

6. COVID-19 infection prevention and control guidance: aerosol generating procedures.

https://www.gov.uk/government/publications/wuhan-novel-coronavirus-infection-prevention-and-control/covid-19-infection-prevention-and-control-guidance-aerosol-generating-procedures

Date: 2020

Date accessed: April 1, 2021

6) Wilson NM Marks GB Eckhardt A et al.

The effect of respiratory activity, non-invasive respiratory support and facemasks on aerosol generation and its relevance to COVID-19.

Anaesthesia. 2021; (published online March 30.)

https://doi.org/10.1111/anae.15475

7) Hamilton F Gregson F Arnold D et al.

Aerosol emission from the respiratory tract: an analysis of relative risks from oxygen delivery systems.

bioRxiv. 2021; (published online Feb 1.)

http://medrxiv.org/lookup/doi/10.1101/2021.01.29.21250552

8) Brown J Gregson FKA Shrimpton A et al.

A quantitative evaluation of aerosol generation during tracheal intubation and extubation.

Anaesthesia. 2021; 76: 174-181

9) Alsved M Matamis A Bohlin R et al.

Exhaled respiratory particles during singing and talking.

Aerosol Sci Technol. 2020; 54: 1245-1248

10) Cook TM Lennane S

Occupational COVID-19 risk for anaesthesia and intensive care staff—low-risk specialties in a high-risk setting.

Anaesthesia. 2021; 76: 295-330