COVID-19関連追加(2021923日)重度の頭痛を伴うVITpre-VITT症候群)

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【重度の頭痛を伴うワクチン誘発性血小板減少症】

Salih F, et al. Vaccine-Induced Thrombocytopenia with Severe Headache. N Engl J Med. Sep 15, 2021. https://doi.org/10.1056/NEJMc2112974.

ChAdOx1 nCoV-19AstraZeneca社)またはAd26.COV2.SJohnson & Johnson-Janssen社)によるワクチン接種後の重篤な有害事象であるワクチン誘発性免疫性血栓性血小板減少症(VITT: vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopeniaは,第4血小板因子(PF4: platelet factor 4)依存性,血小板活性化抗体によって引き起こされる1)-3).高用量の免疫グロブリン,抗凝固療法が主たる治療となる4)5)本報告で我々は,脳静脈洞血栓症(CVST: cerebral venous sinus thrombosis)などの血栓症を伴わず,激しい頭痛をheraldic symptomとするワクチン誘発性血小板減少症(VIT: vaccine-induced thrombocytopeniaが,VITTに先行する場合があるという証拠を紹介する(「pre-VITT症候群」)

11人の患者が,ChAdOx1 nCoV-19ワクチン接種の518日後にCVSTがない状態で激しい頭痛を呈した.すべての患者が血小板減少症,高いd-ダイマーレベル,高レベルの抗PF4-ヘパリンIgG抗体を有していた.追跡調査中に,3人の患者(患者123)に頭蓋内出血が発生し,患者23では新たなCVSTが放射線学的に証明された(Figure 1, Table S1 in the Supplementary Appendix).VITTの基準を満たす状態で最初に入院したのは2人の患者(患者24)のみであった; 2人とも肺塞栓症があり,患者2ではさらに脾静脈血栓症があった.患者2では,数日前に肺塞栓症に対して抗凝固療法が開始されていたが(VITTの診断なし),頭痛を発症した後,CVSTが発症する直前に,抗凝固療法を中止した.また,2人の患者(患者13)では,経過観察中に最終的に末梢血栓が確認された.血栓性合併症が発症しなかったのは7人の患者(患者511)であった; これらの患者のうち1人を除く全員が,頭痛発症後5日以内に大量の免疫グロブリン,グルココルチコイド,治療用量の抗凝固療法を受けた.一方,血栓症を発症した4人の患者(患者14)すべてで,治療用量の抗凝固療法が頭痛発症後69日まで開始されなかったか,CVSTの発症前に早期に中止された.

 

 

Figure 1: Clinical and Laboratory Data for Patients with VIT and Severe Headache (Pre-VITT Syndrome).

Shown are the time courses of the manifestation of pre-VITT syndrome (defined by headache onset), hospital admission (including emergency department admission and discharge in Patients 1 and 2), platelet counts, and cerebrovascular complications (in Patients 1, 2, and 3), as well as medical and neurosurgical treatment (decompressive craniectomy). In each graph, the number of days since the onset of headache is shown on the x axis and platelet counts on the y axis. Outcomes were assessed with the modified Rankin scale (mRS); scores on the scale range from 0 to 6, with higher scores indicating greater disability (0 indicates no symptoms, and 6 indicates death). CVST denotes cerebral venous sinus thrombosis, VIT vaccine-induced thrombocytopenia, and VITT vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia.

血小板減少症とCVSTによる重度の頭痛の組み合わせは,VITTの典型的な症状として認識されているが1)2),今回の11人の患者の経験から,重度の頭痛,d-ダイマーレベルの上昇,抗PF4-ヘパリンIgG ELISA強陽性を伴うVITVITTに先行する可能性が示唆された

今回の知見は,臨床現場に直ちに影響するものである: このpre-VITT症候群では,重度の頭痛はCVSTの二次的な症状として発症するのではなく,CVSTに数日先行しておりより細い皮質静脈の微小血栓症(microthrombosis in smaller cortical veinsと関連している可能性がある.したがって,Covid-19に対するアデノウイルスベクターワクチン接種520日後に重度の頭痛を呈した患者は,直ちに血小板減少とd-ダイマーレベルに関する検査を受け,可能であれば抗PF4-ヘパリンIgG抗体の検査も受けるべきであるこれらの抗体が高力価で存在する場合,患者はCVSTの危険性が差し迫っており(imminent),免疫グロブリン静注などの速やかな治療によって,この状態を予防できる可能性が高い治療用量の抗凝固療法を開始するかどうかの判断は難しい; CVSTを含む新たな血栓症リスクと頭蓋内出血リスクとのバランスを個々に判断しなければならない(例えば,血小板数やフィブリノゲンレベルを考慮する)

References

1) Long B, Bridwell R, Gottlieb M. Thrombosis with thrombocytopenia syndrome associated with COVID-19 vaccines. Am J Emerg Med 2021;49:58-61.

2) Greinacher A, Thiele T, Warkentin TE, Weisser K, Kyrle PA, Eichinger S. Thrombotic thrombocytopenia after ChAdOx1 nCov-19 vaccination. N Engl J Med 2021;384:2092-2101.

3) Scully M, Singh D, Lown R, et al. Pathologic antibodies to platelet factor 4 after ChAdOx1 nCoV-19 vaccination. N Engl J Med 2021;384:2202-2211.

4) Bussel JB, Connors JM, Cines DB, et al. Thrombosis with thrombocytopenia syndrome (also termed vaccine-induced thrombotic thrombocytopenia), version 1.6. American Society of Hematology, August 12, 2021

(https://www.hematology.org/covid-19/vaccine-induced-immune-thrombotic-thrombocytopenia.).

5) Bourguignon A, Arnold DM, Warkentin TE, et al. Adjunct immune globulin for vaccine-induced thrombotic thrombocytopenia. N Engl J Med 2021;385:720-728.

Supplementary appendix