COVID-19関連追加(2021105日)

Pfizer-BioNTechワクチン接種後の青年における症候性心筋炎について

★当院HP関連ファイル:

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2021823-2

 

Pfizer-BioNTech COVID-19 ワクチン接種後の青年7人における症候性急性心筋炎について】

Marshall M, et al. Symptomatic Acute Myocarditis in 7 Adolescents After Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccination. Pediatrics September 2021, 148 (3) e2021052478.

https://doi.org/10.1542/peds.2021-052478.

Abstract

COVID-19ワクチン接種の臨床試験では,対象となる小児の数が限られていたため,この集団におけるまれではあるが重要な有害事象を検出できなかった可能性がある.我々は,Pfizer-BioNTech COVID-19ワクチンの2回目接種後,すべて4日以内に胸痛を呈した健康な思春期男性の急性心筋炎または心膜筋炎の7人を報告する5人の患者は来院前後に発熱していた.SARS-CoV-2リアルタイム逆転写ポリメラーゼ連鎖反応検査の結果が陰性であったことから,7人すべてにおいて急性COVID-19は除外された.いずれの患者も小児多系統炎症症候群(MIS-C)の基準を満たしていなかった.患者7人のうち6人は,SARS-CoV-2ヌクレオカプシド抗体が陰性であったことから,既感染はないと考えられた.すべての患者でトロポニンが上昇していた.心臓MRIでは,心筋炎に特徴的な後期ガドリニウム増強が認められた.7人の患者全員は,症状が速やかに回復した3人は非ステロイド性抗炎症薬のみで治療され,4人は免疫グロブリンと副腎皮質ステロイド静注を受けた.本報告では,各青年の臨床経過と評価の概要を紹介する.ワクチン投与と心筋炎との因果関係は確立されていない.継続的なモニタリングと米国食品医薬品局のVaccine Adverse Event Reporting Systemへの報告が強く推奨される.

 

患者1:

16歳の男性が,Pfizer-BioNTech COVID-19ワクチンの2回目接種後2日目に,倦怠感,食欲不振,38.3℃の発熱,胸と両腕の痛みを訴えて救急外来を受診した.最近のウイルス性疾患の症状の既往はなく,COVID-19曝露も知られていなかった.心電図検査の結果,補充収縮を伴う房室解離,ST上昇,トロポニンIの上昇(2.59 ng/mL, 当院での正常範囲: 0.03 ng/mL未満)が認められた.心筋炎が疑われ,3次医療機関である小児病院のPICUに搬送された.炎症マーカーは軽度上昇し,D-ダイマー1.52 ug/mL,赤血球沈降速度(ESR43 mm/時,CRPの最大値12.3 mg/L(正常範囲: <1.0 mg/dL)であった.心臓MRIでは,心筋炎に特徴的な遅発性ガドリニウム増強が認められた(Fig. 1).

Figure 1: Cardiac MRI of patient 1. Four chamber (A) and short axis (B) postcontrast images depicting apical and midchamber lateral wall subepicardial late gadolinium enhancement (arrows). Pattern and distribution are highly characteristic for myocarditis.

心エコーは正常であった.トロポニンIのピーク値は12.43 ng/mL(当院の正常範囲: <0.80 ng/mL)であった(Table 1).鼻咽頭スワブによるSARS-CoV-2のポリメラーゼ連鎖反応(PCR)は陰性で,血清SARS-CoV-2ヌクレオカプシド抗体も陰性であった.その他のウイルス診断検査もすべて陰性であった(Table 1).患者は6日間の入院期間を通して,状態は良好,血行動態安定,正常な洞調律を維持した.免疫グロブリン100g1.5 g/kg)静注後,メチルプレドニゾロン10 mg/kg3日間連続で静注し,その後,12週間のプレドニゾロン経口投与を計画したまた,痛み止めとしてケトロラック(1530mg)を3回静脈内投与した.受診から3週間後にはトロポニンは正常値に戻った.

患者2:

19歳の健康な男性が,Pfizer-BioNTech COVID-19ワクチンの2回目接種後3日目に,急性かつ持続的な胸痛を訴えて一般診療所を受診した.ワクチン接種後3日間は,筋肉痛,倦怠感,脱力感,自覚的な微熱などの不調を感じていた.彼には,ここ最近のウイルス性疾患の既往はなく,COVID-19曝露も知られていなかった.心電図では,急性心筋梗塞または急性心膜炎に一致するびまん性のST上昇が認められた.緊急の心臓カテーテル検査では,冠動脈は正常で,左心室機能も正常であった.初回の高感度トロポニンT232 ng/L, 正常範囲: <14 ng/L)とCRP6.7 mg/dL, 正常範囲: <1.0 mg/dL)は非常に高値であった.心臓MRIでは,心筋炎が確認された: 下側壁の基底部に沿って,中隔に斑状の後期ガドリニウム増強が認められた.鼻咽頭スワブによるSARS-CoV-2は陰性であった.彼の血行動態は安定しており,心膜筋炎と診断され,2日後に退院した.ケトロラック30mg1回,そしてコルヒチン0.6mg11回,アスピリン650mg13回,連日投与して治療した

その1週間後,彼はフォローアップのために受診した.軽度の倦怠感を訴えていたが,胸痛や息切れはなく,心電図では心拍数105/分の頻脈が認められた.ST上昇は消失していた.洞性頻拍のため,48時間ホルター心電図モニターを行ったところ,平均心拍数は83/分,心室性期外収縮の負担は1%であった.その他の不整脈は認められなかった.心エコーは正常であった.コルヒチン(0.6mg)とアスピリン(325mg)の連日投与を継続した

患者3:

17歳の健康な男性が,Pfizer-BioNTech COVID-19ワクチンの2回目接種後2日目に胸痛を訴えた.胸痛は臥床で悪化し,左腕の痛みと感覚異常と関連していた.ここ最近のウイルス性疾患の既往はなく,COVID-19曝露も知られていなかった.心電図では,心膜炎に一致するT波異常とびまん性のST上昇が認められた(Fig. 2).臨床検査では,トロポニンI5.550 ng/mL, 正常範囲: <0.045 ng/mL),N-terminal pro-brain natriuretic peptideNT-proBNP)(376 pg/mL, 正常範囲: <100 pg/mL),CRP25.3 mg/L, 正常範囲: <1.0mg/dL)の上昇が認められた.心エコーでは,心機能と冠動脈は正常で,胸水はなく,僧帽弁と大動脈弁の異常はわずかで,左心室の心基部および後壁のstrainは減少していた.心臓MRIでは,左心室心外膜下のbasal anterolateral segmentおよびbasal to midventricular inferolateral segmentsに遅延増強が認められ,心筋壊死(myocardial necrosisと一致していた.T1強調画像ではびまん性線維化,T2マッピングでは心筋浮腫が認められた.SARS-CoV-2スパイク抗体は陽性,ヌクレオカプシド抗体は陰性であった.他の感染症の検査や尿中薬物検査の結果は陰性であった.トロポニンのピーク値は12.200 ng/mLであった.患者の症状はイブプロフェン600mg6時間ごとに経口投与することで消失し,48時間後に退院した.胸痛の特徴,心電図所見,抗炎症薬に対する迅速な反応などから,心膜の関与が疑われた。心臓マーカーの上昇と心臓MRIでの炎症の存在により,心膜筋炎と診断された.1週間後のフォローアップでは,症状はなく,トロポニン,CRP,心電図は正常であった; 心エコーにも変化はなかった

 

 

Figure 2: Patient 3 ECG with diffuse ST elevations seen, characteristic of pericarditis. aVF, augmented Vector Foot; aVL, augmented Vector Left; aVR, augmented Vector Right.

患者4:

18歳の健康な男性が,Pfizer-BioNTech COVID-19ワクチンの2回目接種後3日目に,胸痛を主訴に入院した.ワクチン接種後すぐに,倦怠感,関節痛,筋肉痛,自覚症状のある発熱があった.彼には,ここ最近のウイルス性疾患の既往はなく,COVID-19曝露も知られていなかった.入院2日前に胸部痛を訴え,かかりつけ医を受診したところ,心電図でST上昇を認めたため,救急外来に搬送され,トロポニンTの上昇(1.09 ng/mL, 正常範囲: <0.01 ng/mL),心電図でのST上昇,心エコーの正常を確認した.心臓MRIでは,浮腫,充血,線維化が認められ,心筋炎と一致していた.鼻咽頭スワブによるSARS-CoV-2 PCRの結果は陰性であり,抗体検査ではSARS-CoV-2のスパイク抗体が陽性,ヌクレオカプシド抗体が陰性であった.トロポニンは3日間の入院期間中に減少し,telemetryも正常に推移した.IVIg 70gを投与し,メチルプレドニゾロン30mg12時間ごとに2回静注した後,プレドニゾン30mg12回経口投与し,4週間かけて徐々に減量したまた,痛み止めとしてイブプロフェン600mgを必要に応じて6時間ごとに経口投与し,アスピリン81mg11回経口投与する30日分の処方箋をもらって退院した翌週の最初の外来での診察では,体調は良好で,トロポニンは正常化し,心エコーと心電図はともに正常であった

患者5:

17歳の健康な男性が,胸痛を主訴に入院した.症状は,Pfizer-BioNTech COVID-19ワクチンの2回目接種後3日目に,咽頭痛,頭痛,乾性咳嗽,体の痛みで始まった.彼にはここ最近のウイルス性疾患の既往はなく,COVID-19曝露も知られていなかった.その後,自覚症状のある発熱があり,溶連菌性咽頭炎の疑いでアモキシシリンを投与された; しかし咽頭スワブでの溶連菌抗原検査では陰性だった.翌日,臥床で悪化し,左腕に放散する正中の胸痛が発生した.救急外来での評価では,トロポニンTの上昇(3.21 ng/mL, 正常範囲: <0.01ng/mL),心電図でのST上昇,心エコーは正常であった.初回の心臓MRIでは,びまん性でほぼ完全に横断的な左心室自由壁のガドリニウム増強が認められた.鼻咽頭SARS-CoV-2 PCRの結果は陰性で,抗体検査ではSARS-CoV-2のスパイク抗体が陽性,ヌクレオカプシド抗体が陰性であった.IVIg 70g投与し,メチルプレドニゾロン30mg12時間ごとに2回静注した後,プレドニゾン30mg12時間ごとに経口投与し,4週間かけて徐々に減量したまた,最初の3日間はイブプロフェン600mg6時間ごとに経口投与し,その後は必要に応じて投与した退院時には,アスピリン81mg11回経口投与で30日分処方した.トロポニンレベルは最初の48時間で50%低下したが,入院3日目に急性の上昇が見られ,その後12時間持続して低下した.退院時,トロポニンTは上昇したままであった(0.96 ng/mL, 正常範囲: <0.01ng/mL5日間の入院において,telemetryでは,睡眠中に単形性の心室性期外収縮と洞性徐脈が時々認められたが,その他は正常であった.連続して行った心エコーも正常であった.退院4日後のフォローアップでは,心エコーは正常であったが,心電図ではびまん性のT波異常が認められた

患者6:

16歳の男性が,胸痛を主訴に入院した.彼の初期症状はPfizer-BioNTech COVID-19ワクチンの2回目接種後3日目に倦怠感と自覚症状のある発熱で始まった.彼はここ最近のウイルス性疾患の既往はなく,COVID-19曝露も知られていなかった.入院前夜に急性の胸部痛が発生し,約18時間続いた.救急外来での評価では,心電図でトロポニンTの上昇(0.66 ng/mL, 正常範囲: <0.01 ng/mL)とST上昇が認められたが,心エコーは正常であった.心臓MRIでは,びまん性の浮腫と心膜下の後期ガドリニウム増強が認められた.鼻咽頭SARS-CoV-2 PCRの結果は陰性であり,抗体検査ではSARS-CoV-2のスパイク抗体が陽性,ヌクレオカプシド抗体が陰性であった.IVIg 70gが投与され,プレドニゾン30mg12回経口投与し,4週間かけて徐々に減量した.非ステロイド系抗炎症薬(NSAID)は投与されなかった.

トロポニンTは入院後に上昇し,入院中も上昇していた.胸痛は,救急外来でモルヒネ 6mgを投与した後に消失した.入院を通して,Telemetryは正常であった.彼は,入院から3日後に退院した.この投稿の時点では,まだフォローアップのための受診を受けていない.

患者7:

14歳の健康な男性が,Pfizer-BioNTech COVID-19ワクチンの2回目接種後2日目に,胸膜痛と息切れを訴えて緊急医療機関を受診した.ワクチン接種日に38.3℃の発熱を認めた.この患者には,ここ最近のウイルス性疾患の既往はなく,COVID-19曝露も知られていなかった.心電図では,急性心膜炎に一致するST上昇が認められた.心エコーでは,左右の心室収縮機能が軽度低下し,トロポニンIが上昇していた(22.1 ng/mL, 正常範囲: <0.045ng/mL).入院日の最高体温は38.6℃であった.鼻咽頭SARS-CoV-2 PCRおよび血清ヌクレオカプシド抗体の結果はいずれも陰性であった.入院3日目,心臓MRIでは,主にsubepicardial mid- and apical-left ventricle free wallに,浮腫を示す高いT2値,うっ血を示すT1早期不均一性,心筋線維化を示す後期ガドリニウム増強を示す領域が認められた.NSAIDs(ケトロラック30mg1回投与した後,ナプロキセン250mg12時間ごとに投与)とフロセミドで治療した.心エコーは入院後1日で改善した.症状と駆出率が改善し,トロポニンも8.02 ng/mLに低下したため4日目に退院した.最終診断は心膜筋炎であった.13日後のフォローアップでは,患者は元気に見えたが,激しい運動を避けるよう指示されたにもかかわらず,労作時に胸痛を訴えた.心電図では非特異的なT波の変化が認められ,心エコーは正常であった.

Table 1:

 

 

 

 

Table 2:

 

Discussion

我々は,MIS-Cの基準を満たさない急性SARS-CoV-2感染の証拠がない14歳〜19歳の男性に,Pfizer-BioNTech COVID-19ワクチン2回目接種後4日以内に発症した臨床的心筋炎(myocarditis)または心膜筋炎(myopericarditis)の7例を報告する.他の心筋炎の病因に対する広範な診断評価は,鼻咽頭スワブからの呼吸器系病原体,血清PCR検査,感染性血清検査など陰性であった(Table 1).さらに,すべての心臓MRIは、Blondiaux8)が示したMIS-Cの特徴(遅発性ガドリニウム増強の証拠のないびまん性心筋浮腫)ではなく,修正Lake Louise基準に基づいて心筋炎と診断された9)心臓MRIでの心筋壊死の領域に対応する,左室心筋エコーによる異常なstrainが患者3において観察された

このシリーズでは,すべての患者が心筋炎または心膜筋炎(心筋と心膜の炎症を表す用語)を患っていた.これらの用語はしばしば互換的に使用されるため,これらの疾患のサーベイランスが困難になることがある.心筋炎と心膜炎はまれな疾患である.心筋炎の基本的な発生率は不明で,季節や地域,年齢によっても異なる.フィンランドでは15歳未満の小児で10万人年に1.95人,米国の軍人では30日間で10万人年に2.16人の割合で発生すると報告されている10).男性に多く見られ,小児では2歳未満と思春期にピークがあり,二峰性の発生パターンを示す11).ウイルス性の原因がないか評価することが推奨されるが,通常は原因が見つからない12).天然痘ワクチン接種後に心筋炎を発症したという報告が過去にある10).心筋炎の患者では,心筋が回復するまでの間,突然の心臓イベントを避けるために,心臓専門医が許可するまで,少なくとも3ヶ月間は競技スポーツを制限することが推奨される13).心膜炎の真の発症率については,あまり知られていない.心膜炎は,さまざまな感染症や非感染症に伴って発症する可能性がある14).フィンランドの16歳以上の患者を対象とした研究では,急性心膜炎による入院の発生率は10万人年に3.32人で,男性の方が女性よりもリスクが高いとされている15).また,2007年に行われた1つの研究では,急性心膜炎の発生率は人口10万人当たり年間27.7件であった16).心筋炎や心膜炎の治療法は,患者の特徴,臨床状態,根本的な原因,医師の好みなどによって大きく異なる.心筋炎や心膜炎は男性に多いことが知られており10),我々の患者7人はすべて男性であった.

Pfizer-BioNTechの臨床試験では,若年層の試験参加者において,mRNAワクチン接種後に全身の反応性や免疫原性が高まることが明らかになった1).例えば,2回接種後,青年の41.5%に悪寒が認められたのに対し,18歳〜55歳の参加者では35.1%であった1).免疫原性については,2回接種の1ヶ月後にSARS-CoV-250%中和力価を解析したところ,1215歳の小児(GMT= 1239.5)は1625歳の参加者(GMT= 705.1)に比べて幾何平均力価が高かった1).有害事象は,2回目以降かつ接種後2日以内に多く発生し,注射部位の痛み,倦怠感(fatigue),筋肉痛,悪寒,関節痛,発熱,注射部位の腫れや発赤,嘔気,不調(malaise),リンパ節腫脹などが見られた1).全身の反応性に関連したまれな有害事象として,心筋炎や心膜筋炎が追加される可能性があるが,現時点では,このワクチンと心膜筋炎との因果関係は確立されていない.

我々のケースシリーズでは,6人の患者がNSAID治療を受けた4人の患者はIVIgと経口プレドニゾンを投与され,このうち1人は最初に高用量メチルプレドニゾロンも投与されていた(Table 1.正確な診断によって,胸痛と心電図でST上昇を呈する健康な青年や若年成人が,心臓カテーテル検査などの不必要な侵襲的医療処置を受けずに済む可能性があるため,COVID-19ワクチンと心筋炎の時間的関係の可能性を認識することは非常に重要である.COVID-19ワクチン接種後に一時的に発症した心筋炎のすべての症例に対して,MIS-C基準がない場合にIVIgおよび/またはコルチコステロイドによる治療が必要かどうかは明らかではない注目すべきことに,3人の患者がNSAID療法のみで回復した

COVID-19ワクチン接種後の心筋炎や心膜筋炎は稀なようだ.2021523日現在,米国疾病予防管理センターの報告によると,18歳未満の1,560,652人がCOVID-19ワクチンの2回接種を完了している17).このうち,652,758人の青年は,>14日前に2回目接種を受けていた17).現在,米国で18歳未満の小児に認可されているCOVID-19ワクチンは,Pfizer-BioNTech COVID-19ワクチンのみである.我々は,COVID-19ワクチン接種後に胸痛を発症した青年や若年成人の評価において,心筋炎を考慮するよう医師や医療従事者に強く求める.最近COVID-19ワクチンを接種した患者に心筋炎が発生した場合は,速やかにVAERSに報告するべきだ.

我々のケースシリーズには固有の限界がある.症例を特定するために系統的な監視システムを用いたのではなく,同僚間の個人的な連絡によって症例を集めた.特発性および他の感染性の病因を含むすべての代替病因を除外することはできず,他のウイルス性病因に対する系統的な診断評価も行われなかった.入院中,すべての患者が臨床的に安定していたため,心筋生検は実施されなかった.しかし,心筋炎の病因となるような症候性ウイルス性疾患が先行または併発していた患者はおらず,好酸球増多が見られなかったことから,過敏性反応の可能性は低いと考えられる.これらの患者における心筋炎の病態生理は不確定であり,我々は,古典的な心膜筋炎あるいは他のワクチン接種後や急性COVID-19およびMIS-Cに関連する心膜筋炎10)18)-20)と同じなのか,異なるのかはわからない.最後に,ヌクレオカプシド抗体が陰性であっても,自然感染の可能性を決定的に除外できない.

本報告は,思春期の男性にPfizer-BioNTech COVID-19 mRNAワクチンを接種した後に心筋炎および心膜筋炎を発症した米国のケースシリーズである.今回の報告では,すべての症例が2回目ワクチン接種後に発症した.幸いなことに,どの患者も重篤な状態にはならず,退院した.現時点では,これらの症例とワクチン投与との間の因果関係は明らかではない.

2021512日より,米国内の12歳以上の小児がPfizer-BioNTechワクチンを接種できるようになった.プライマリーケアや救急外来の医師は,COVID-19 mRNAワクチンを最近接種した患者の胸痛の病因として心筋炎を考慮すべきである血清トロポニンの上昇心電図の異常心臓MRIの異常がすべての症例で認められた(Table 2COVID-19 mRNAワクチン接種後に発症した心筋炎のすべての症例に対して,急性COVID-19感染の評価(気道サンプルのPCRによる)過去の疾患の評価(SARS-CoV-2ヌクレオカプシド抗体とスパイクタンパク抗体による)を行うとともに,他の感染性および非感染性の原因を除外するための包括的なワークアップを行うことが推奨される.ワクチン接種のメリットは,起こりうるリスクを大きく上回る.個人および医師は,Centers for Disease Control and Prevention Advisory Committee on Immunization Practices の指針に従うことが推奨される21)COVID-19 ワクチン接種後に発生した心筋炎±心膜炎の全症例を速やかにVAERSに報告するべきである.

 

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18歳以上の成人におけるCOVID-19 mRNAワクチン接種後の急性心筋炎】

Simone A, et al. Acute Myocarditis Following COVID-19 mRNA Vaccination in Adults Aged 18 Years or Older. JAMA Intern Med. Oct 4, 2021.

https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2021.5511.

Methods

20201214日〜2021720日の間に,BNT162b2(ファイザー)またはmRNA-1273(モデルナ)のmRNAワクチンを1回以上接種した18歳以上のカイザー・パーマネンテ南カリフォルニア(KPSC)の会員を対象とした.ワクチン接種後の心筋炎の可能性のある症例は,臨床医からKPSC地域予防接種実施委員会への報告に基づき,またワクチン接種後10日以内の入院で心筋炎の退院診断を受けたことを確認して特定した.すべての症例は,少なくとも2人の心臓専門医によって独立して判定された.ワクチン接種を分母とした心筋炎の発生率と95%信頼区間(CI)を算出し,20201214日〜2021720日までの間の非曝露者; およびワクチン接種の1年前の10日間におけるワクチン接種者の心筋炎の発生率と比較した.発生率比(IRR)と95CIは,統計ソフトSTATA(バージョン14, Stata Corp)を用いて算出した.急性心筋炎の症例の特徴と転帰を記載した.統計的有意性の定義には,両側 P< 0.05を用いた.本研究は,標準治療の過程における観察研究であることから,インフォームド・コンセントを免除し,KPSCの機関審査委員会の承認を得た.

Results

COVID-19 mRNAワクチンを1回以上接種したKPSC会員2,392,924人のうち,50.2%mRNA-127350.0%BNT162b2を接種した.女性が54.0%,白人が31.2%,黒人が6.7%,ヒスパニックが37.8%,アジア人が14.3%であった.年齢の中央値は49歳(IQR, 34-64歳),40歳未満は35.7%で,93.5%2回のワクチン接種を完了していた.非曝露群の1,577,741人は,年齢の中央値(IQR)が39歳(28-53歳),40歳未満が53.7%,女性が49.1%,白人が29.7%,黒人が8.8%,ヒスパニックが39.2%,アジア人が6.6%であった.

ワクチン接種群で確認された心筋炎は15人(1回目接種後に2人,2回目接種後に13人)で,10日間の観察期間中の観察された発生率は,1回目接種100万人あたり0.82回目接種100万人あたり5.8であった(Table 1.全員が男性で,年齢の中央値(IQR)は2520-32)歳であった.非曝露者では,調査期間中に75人の心筋炎が発生し,男性が39人(52%),年齢の中央値(IQR)は5232-59)歳であった.心筋炎のIRRは,1回目接種で0.3895%CI, 0.05-1.402回目接種で2.795%CI, 1.4-4.8であった.ワクチン接種者を自身の対照とした感度解析でも,同様の結果が得られた(Table 1).

ワクチン接種後に心筋炎を発症した患者のうち,心疾患の既往のある患者はいなかった(Table 2).8人の患者がBNT162b2を,7人がmRNA-1273を接種していた.全員が入院し,入院時のポリメラーゼ連鎖反応でSARS-CoV-2は陰性であった.14人(93%)がワクチン接種後15日目に胸痛を訴えた症状はすべての症例で保存療法により消失し,集中治療室への入室や退院後の再入院を必要とした患者はいなかった

Table 1: Incidence Rates and Rate Ratios of Myocarditis in Vaccinated Individuals Compared With Control Groups.

Table 2: Case Description and Clinical Course.

 

 

Discussion

COVID-19 mRNAワクチンを少なくとも1回接種した2,392,924人を対象としたこの集団ベースのコホート研究では,急性心筋炎はまれで,2回目接種後の発生率は100万人あたり5.8人(完全ワクチン接種した172,414人あたり1人)であった若い男性で心筋炎が増加しているというシグナルは,さらなる調査が必要である

このワクチン接種を受けたコホートは,人種や民族が多様であることや,地域の病院でリアルワールドの診療を反映した治療を受けていることが特徴である.本研究の限界としては,観察研究であること,追跡期間が短いこと,確定診断のための心筋生検を行わないこと,全症例の検査が統一されていないこと,ワクチン接種直後の胸痛に対してワクチン接種者はより広範な検査を行う可能性があること,不顕性症例が過小評価される可能性があることなどが挙げられる.COVID-19 mRNAワクチン接種とワクチン接種後の心筋炎との関係は,本研究の観察的な性質上,確立できない.